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ACEITE DE RICINO PURO
ACEITE DE RICINO SABOR A FRUTILLA
ACEITE DE RICINO SABOR A MENTA
ALCOHOL ALCANFORADO AL 10%
ALCOHOL YODADO 1% SOLUCIÓN PARA USO EXTERNO
AZUL DE METILENO AL 2%
CARBON SULFAGUANIDINA COMPRIMIDOS
CREMA AZUFRADA 10%
CREMA AZUFRADA TÓPICA 6%
DELTISAN EMULSIÓN DÉRMICA
DIPIRONA COMPRIMIDOS 300 mg
GELCAIN GEL BUCAL 2%
GLICERINA SUPOSITORIOS 1 g
GLICERINA SUPOSITORIOS 3 g
GLICERINA SUPOSITORIOS 3,5 g
MANTECA DE CACAO BARRA LABIAL
MIELAX JARABE 7%
PARACETAMOL SOLUCIÓN PARA GOTAS ORALES 100 mg/ml
PASTA DE LASSAR (PASTA DE ÓXIDO DE ZINC)
POLIVIDONA YODADA SOLUCIÓN AL 10%
POMADA ALCANFORADA AL 10%
POMADA DE SALICILATO DE METILO AL 10%
SINFLU COMPRIMIDOS 500 mg
SHAMPOO DE QUASSIA 4%
SULFATO FERROSO COMPRIMIDOS DE 200 mg
T.R.O. SALES PARA REHIDRATACIÓN ORAL 60 mEq/L SODIO
T.R.O. SALES PARA REHIDRATACIÓN ORAL 90 mEq/L SODIO
TINTURA DE VALERIANA AL 20%
VASELINA LÍQUIDA MEDICINAL
Fecha de vencimiento Dia/Mes/Año
Número de lote
Dosis / Frecuencia
Fecha de comienzo Dia/Mes/Año
*
Fecha final de uso Dia/Mes/Año
*
Indicación de uso
1º Medicamento Valma
Agregar otro medicamento Valma
2º Medicamento Valma
ACEITE DE RICINO PURO
ACEITE DE RICINO SABOR A FRUTILLA
ACEITE DE RICINO SABOR A MENTA
ALCOHOL ALCANFORADO AL 10%
ALCOHOL YODADO 1% SOLUCIÓN PARA USO EXTERNO
AZUL DE METILENO AL 2%
CARBON SULFAGUANIDINA COMPRIMIDOS
CREMA AZUFRADA 10%
CREMA AZUFRADA TÓPICA 6%
DELTISAN EMULSIÓN DÉRMICA
DIPIRONA COMPRIMIDOS 300 mg
GELCAIN GEL BUCAL 2%
GLICERINA SUPOSITORIOS 1 g
GLICERINA SUPOSITORIOS 3 g
GLICERINA SUPOSITORIOS 3,5 g
MANTECA DE CACAO BARRA LABIAL
MIELAX JARABE 7%
PARACETAMOL SOLUCIÓN PARA GOTAS ORALES 100 mg/ml
PASTA DE LASSAR (PASTA DE ÓXIDO DE ZINC)
POLIVIDONA YODADA SOLUCIÓN AL 10%
POMADA ALCANFORADA AL 10%
POMADA DE SALICILATO DE METILO AL 10%
SINFLU COMPRIMIDOS 500 mg
SHAMPOO DE QUASSIA 4%
SULFATO FERROSO COMPRIMIDOS DE 200 mg
T.R.O. SALES PARA REHIDRATACIÓN ORAL 60 mEq/L SODIO
T.R.O. SALES PARA REHIDRATACIÓN ORAL 90 mEq/L SODIO
TINTURA DE VALERIANA AL 20%
VASELINA LÍQUIDA MEDICINAL
Fecha de vencimiento Dia/Mes/Año
Número de lote
Dosis / Frecuencia
Fecha de comienzo Dia/Mes/Año
Fecha final de uso Dia/Mes/Año
Indicación de uso
3º Medicamento Valma
Agregar otro medicamento Valma
3º Medicamento Valma
ACEITE DE RICINO PURO
ACEITE DE RICINO SABOR A FRUTILLA
ACEITE DE RICINO SABOR A MENTA
ALCOHOL ALCANFORADO AL 10%
ALCOHOL YODADO 1% SOLUCIÓN PARA USO EXTERNO
AZUL DE METILENO AL 2%
CARBON SULFAGUANIDINA COMPRIMIDOS
CREMA AZUFRADA 10%
CREMA AZUFRADA TÓPICA 6%
DELTISAN EMULSIÓN DÉRMICA
DIPIRONA COMPRIMIDOS 300 mg
GELCAIN GEL BUCAL 2%
GLICERINA SUPOSITORIOS 1 g
GLICERINA SUPOSITORIOS 3 g
GLICERINA SUPOSITORIOS 3,5 g
MANTECA DE CACAO BARRA LABIAL
MIELAX JARABE 7%
PARACETAMOL SOLUCIÓN PARA GOTAS ORALES 100 mg/ml
PASTA DE LASSAR (PASTA DE ÓXIDO DE ZINC)
POLIVIDONA YODADA SOLUCIÓN AL 10%
POMADA ALCANFORADA AL 10%
POMADA DE SALICILATO DE METILO AL 10%
SINFLU COMPRIMIDOS 500 mg
SHAMPOO DE QUASSIA 4%
SULFATO FERROSO COMPRIMIDOS DE 200 mg
T.R.O. SALES PARA REHIDRATACIÓN ORAL 60 mEq/L SODIO
T.R.O. SALES PARA REHIDRATACIÓN ORAL 90 mEq/L SODIO
TINTURA DE VALERIANA AL 20%
VASELINA LÍQUIDA MEDICINAL
Fecha de vencimiento Dia/Mes/Año
Número de lote
Dosis / Frecuencia
Fecha de comienzo Dia/Mes/Año
Fecha final de uso Dia/Mes/Año
Indicación de uso
4º Medicamento Valma
Agregar otro medicamento Valma
4º Medicamento Valma
ACEITE DE RICINO PURO
ACEITE DE RICINO SABOR A FRUTILLA
ACEITE DE RICINO SABOR A MENTA
ALCOHOL ALCANFORADO AL 10%
ALCOHOL YODADO 1% SOLUCIÓN PARA USO EXTERNO
AZUL DE METILENO AL 2%
CARBON SULFAGUANIDINA COMPRIMIDOS
CREMA AZUFRADA 10%
CREMA AZUFRADA TÓPICA 6%
DELTISAN EMULSIÓN DÉRMICA
DIPIRONA COMPRIMIDOS 300 mg
GELCAIN GEL BUCAL 2%
GLICERINA SUPOSITORIOS 1 g
GLICERINA SUPOSITORIOS 3 g
GLICERINA SUPOSITORIOS 3,5 g
MANTECA DE CACAO BARRA LABIAL
MIELAX JARABE 7%
PARACETAMOL SOLUCIÓN PARA GOTAS ORALES 100 mg/ml
PASTA DE LASSAR (PASTA DE ÓXIDO DE ZINC)
POLIVIDONA YODADA SOLUCIÓN AL 10%
POMADA ALCANFORADA AL 10%
POMADA DE SALICILATO DE METILO AL 10%
SINFLU COMPRIMIDOS 500 mg
SHAMPOO DE QUASSIA 4%
SULFATO FERROSO COMPRIMIDOS DE 200 mg
T.R.O. SALES PARA REHIDRATACIÓN ORAL 60 mEq/L SODIO
T.R.O. SALES PARA REHIDRATACIÓN ORAL 90 mEq/L SODIO
TINTURA DE VALERIANA AL 20%
VASELINA LÍQUIDA MEDICINAL
Número de lote
Fecha de vencimiento Dia/Mes/Año
Dosis / Frecuencia
Fecha de comienzo Dia/Mes/Año
Fecha final de uso Dia/Mes/Año
Indicación de uso
5º Medicamento Valma
Agregar otro medicamento Valma
5º Medicamento Valma
ACEITE DE RICINO PURO
ACEITE DE RICINO SABOR A FRUTILLA
ACEITE DE RICINO SABOR A MENTA
ALCOHOL ALCANFORADO AL 10%
ALCOHOL YODADO 1% SOLUCIÓN PARA USO EXTERNO
AZUL DE METILENO AL 2%
CARBON SULFAGUANIDINA COMPRIMIDOS
CREMA AZUFRADA 10%
CREMA AZUFRADA TÓPICA 6%
DELTISAN EMULSIÓN DÉRMICA
DIPIRONA COMPRIMIDOS 300 mg
GELCAIN GEL BUCAL 2%
GLICERINA SUPOSITORIOS 1 g
GLICERINA SUPOSITORIOS 3 g
GLICERINA SUPOSITORIOS 3,5 g
MANTECA DE CACAO BARRA LABIAL
MIELAX JARABE 7%
PARACETAMOL SOLUCIÓN PARA GOTAS ORALES 100 mg/ml
PASTA DE LASSAR (PASTA DE ÓXIDO DE ZINC)
POLIVIDONA YODADA SOLUCIÓN AL 10%
POMADA ALCANFORADA AL 10%
POMADA DE SALICILATO DE METILO AL 10%
SINFLU COMPRIMIDOS 500 mg
SHAMPOO DE QUASSIA 4%
SULFATO FERROSO COMPRIMIDOS DE 200 mg
T.R.O. SALES PARA REHIDRATACIÓN ORAL 60 mEq/L SODIO
T.R.O. SALES PARA REHIDRATACIÓN ORAL 90 mEq/L SODIO
TINTURA DE VALERIANA AL 20%
VASELINA LÍQUIDA MEDICINAL
Número de lote
Fecha de vencimiento Dia/Mes/Año
Dosis / Frecuencia
Fecha de comienzo Dia/Mes/Año
Fecha final de uso Dia/Mes/Año
Indicación de uso
1º Otros medicamentos
Ingrese el nombre del medicamento
Fecha de vencimiento Dia/Mes/Año
Número de lote
Dosis / Frecuencia
Fecha de comienzo Dia/Mes/Año
Fecha final de uso Dia/Mes/Año
Indicación de uso
2º Otros medicamentos
Agregar otro medicamento
2º Otros medicamentos
Ingrese el nombre del medicamento
Fecha de vencimiento Dia/Mes/Año
Número de lote
Dosis / Frecuencia
Fecha de comienzo Dia/Mes/Año
Fecha final de uso Dia/Mes/Año
Indicación de uso
3º Otros medicamentos
Agregar otro medicamento
3º Otros medicamentos
Ingrese el nombre del medicamento
Fecha de vencimiento Dia/Mes/Año
Número de lote
Dosis / Frecuencia
Fecha de comienzo Dia/Mes/Año
Fecha final de uso Dia/Mes/Año
Indicación de uso
4º Otros medicamentos
Agregar otro medicamento
4º Otros medicamentos
Ingrese el nombre del medicamento
Fecha de vencimiento Dia/Mes/Año
Número de lote
Dosis / Frecuencia
Fecha de comienzo Dia/Mes/Año
Fecha final de uso Dia/Mes/Año
Indicación de uso
5º Otros medicamentos
Agregar otro medicamento
5º Otros medicamentos
Ingrese el nombre del medicamento
Fecha de vencimiento Dia/Mes/Año
Número de lote
Dosis / Frecuencia
Fecha de comienzo Dia/Mes/Año
Fecha final de uso Dia/Mes/Año
Indicación de uso
4º Descripción del evento advverso
Agregar otro medicamento
Fecha de comienzo Dia/Mes/Año
*
Descripción
*
Medida tomada
*
Consulta médico / Acude a urgencias
Hospitalización / Prolonga hospitalización
Suspende medicamento
Continúa medicamento
¿Recibe tratamiento para revertir el evento adverso?
*
Sí
No
No sabe
DESCRIPCIÓN
Si su respuesta anterior es Sí, indique el o los medicamentos usados
Nombre comercial
Nombre genérico
Dosis / Frecuencia
1º Medicamento usado
Agregar otro medicamento
Nombre comercial
2° Medicamento usado
Nombre genérico
Dosis / Frecuencia
2º Medicamento usado
Agregar otro medicamento
Nombre comercial
3° Medicamento usado
Nombre genérico
Dosis / Frecuencia
3º Medicamento usado
Agregar otro medicamento
Nombre comercial
4° Medicamento usado
Nombre genérico
Dosis / Frecuencia
4º Medicamento usado
Agregar otro medicamento
Nombre comercial
5° Medicamento usado
Nombre genérico
Dosis / Frecuencia
5. Evolución al momento de envío de este informe
*
Recuperado
No recuperado
No sabe
Estado actual
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Correo electrónico
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